น้ำตาลกลูโคส (glucose) และน้ำตาลฟลุกโตส (fructose) เป็นผลผลิตมาจากน้ำตาล sucrose หรือ น้ำตาลทราย ที่ส่วนใหญ่ผลิตขึ้นจากอ้อย น้ำตาลทั้ง 2 ชนิด แม้ว่าจะมีความจำเป็นต่อชีวิต แต่ถ้าร่างกายได้รับมากเกินไปก็จะเป็นอันตรายต่อสุขภาพเช่นกัน

            น้ำตาลกลูโคสเมื่อถูกดูดซึมเข้าสู่ระบบหมุนเวียนโลหิตจะเข้าสู่เซลล์และถูกนำไปใช้เป็นพลังงานทุกประเภทของร่างกาย ปริมาณของน้ำตาลกลูโคสในร่างกายถูกควบคุมด้วยฮอร์โมนอินซูลิน (insulin) ซึ่งผลิตโดยตับอ่อน (pancreas) ถ้าตับอ่อนผลิต ฮอร์โมนอินซูลิน ไม่เพียงพอ มีปริมาณน้ำตาลค้างอยู่ในเลือดสูง ก็จะทำให้เกิดโรคเบาหวาน (diabetic) ซึ่งถ้าเป็นเรื้อรังจะส่งผลให้เกิดโรคข้างเคียงอีกมากมาย เช่น โรคหัวใจและหลอดเลือด โรคไต และตาบอดเป็นต้น

            น้ำตาลฟลุกโตส เป็นน้ำตาลที่มีปริมาณสูงในพืชบางชนิด เช่น น้ำเชื่อมที่ผลิตจากข้าวโพด (corn syrup) เราเคยคิดว่าน้ำตาลฟลุกโตสมีอันตรายต่อสุขภาพน้อยกว่าน้ำตาลกลูโคส แต่ความจริงแล้วน้ำตาลฟลุกโตสก็มีอันตรายต่อสุขภาพมากด้วยเช่นกัน น้ำตาลฟลุกโตสเมื่อเข้าสู่ระบบหมุนเวียนโลหิต จะเข้าสู่ตับถูกเปลี่ยนเป็นไขมัน (glycogen) ทำให้เกิดอาการของโรคไขมันพอกตับและโรคหัวใจ นอกจากนั้น น้ำตาลฟลุกโตสจะไปยับยั้งการสร้างสารกระตุ้นความอิ่ม (leptin) ทำให้กินอาหารมากเกินพอดี โดยเฉพาะเครื่องดื่มที่มีน้ำตาลฟลุกโตสสูง หรืออาหารที่กระตุ้นความอยาก เช่น คุ๊กกี้ ไอศกรีม ท็อฟฟี่ และอาหารหวานอื่นๆ เป็นต้น ซึ่งจะส่งผลเสียต่อสุขภาพโดยรวมเช่นกัน

 

 

                Gram stain มีการค้นพบครั้งแรก โดย  Karl Friedlander และ มีการพัฒนาต่อจนถูกนำมาใช้อย่างแพร่หลาย โดย  Hans Christian  Gram  ในปี พ.ศ. 2427 รวมแล้วนานกว่า 130ปี วิธีนี้แยกแบคทีเรียออกเป็น 2 กลุ่ม ได้แก่ Gram negative เป็นแบคทีเรียที่มีสาร Peptidoglycan เคลือบอยู่บนผิวแบบบางๆ จึงถูกล้างออกได้ง่าย โดย Alcohol acetone ดังนั้น สีที่ย้อมเซลล์  (dye iodine complex) จึงหลุดออกมาด้วย จึงทำให้ผนังเซลล์ติดสีชมพู ขณะที่แบคทีเรียกลุ่ม Gram positive มี peptidoglycan เคลือบอยู่บนผิวหนามากล้างออกไม่ได้ด้วย Alcohol acetone เซลล์จึงติดสีม่วงเข้มของ  dye iodine complex

                Gram stain ใช้ไม่ได้กับ จุลินทรีย์ที่ไม่มีผนังเซลล์ เช่น  Mycoplasma และ Ureaplasma รวมทั้งกลุ่ม Spirochetes ที่ตรวจไม่ได้ด้วยกล้องจุลทรรศน์ปกติและจุลินทรีย์ที่มีชีวิตอยู่เฉพาะภายในเซลล์ของโฮสต์ เป็นต้น

 

วัสดุและอุปกรณ์ สำหรับการย้อม Gram stain

1. 1.สไลด์จะต้องเช็คด้วย alcohol 95% เพื่อกำจัดไขมัน ฝุ่น และ จุลินทรีย์  ก่อนนำมาใช้ทุกครั้ง
2. 2.สี Gram stain ต้องเก็บไม่ให้ถูกแสงโดยตรง
3. 3.ใช้ไอโอดีนชนิดคงตัว  (Stabilized iodine) เนื่องจากไอโอดีนทั่วไปจะเสื่อมสภาพ ร้อยละ 60% ภายใน 30วันถ้าเก็บไว้ในอุณหภูมิห้อง ไอโอดีนที่เสื่อมสภาพจะส่งผลให้แบคทีเรียชนิด Gram positive ติดสีไม่ดี

 การเตรียมสเมียร์ (Smear preparation)

                ป้ายตัวอย่างที่จะทำสเมียร์บนสไลด์โดยหมุนเป็นวงกลมไม่ให้หนาหรือบางเกินไป สเมียร์ที่หนาเกินไปเมื่อย้อมแล้วอาจมองเซลล์ของแบคทีเรียได้ยาก และ การติดสีอาจไม่ชัดเจน กรณีที่ตัวอย่างเข้มข้นมาก อาจแก้ไขโดยการหยดน้ำบนสไลด์ 1-2 หยดเพื่อเจือจางตัวอย่างก่อนทำสเมียร์ ส่วน สเมียร์ที่บางเกินไปอาจตรวจไม่พบเชื้อแบคทีเรีย

                ก่อนที่จะนำสเมียร์มาย้อมสีจำเป็นต้องผ่านขั้นตอน Fixation เพื่อนฆ่าเชื้อแบคทีเรียป้องกันไม่ให้เซลล์แตกขณะย้อมสีและทำให้สเมียร์ติดบนสไลด์ไม่หลุดออกขณะย้อมสี

                สเมียร์ที่เตรียมเสร็จแล้วต้องทำให้แห้งในอากาศ (air dry) ไม่แนะนำให้ใช้ความร้อนโดยเฉพาะจากเปลวไฟโดยตรง เพราะจะทำให้เซลล์แตกหรือเสื่อมสภาพ การติดสีจะผิดเพี้ยน การใช้ตู้ควบคุมอุณหภูมิอาจทำได้แต่อุณหภูมิไม่ควรเกิน  60 °C สเมียร์ที่แห้งแล้วจึงนำมาผ่านขั้นตอน Fixation โดยสารเคมี โดยใช้ 95-100% alcohol  แช่สไลด์ไว้ 1-2 นาที ก่อนปล่อยให้แห้งในอากาศ โดยไม่ต้องล้างด้วยน้ำหรือใช้ความร้อน

 

การย้อมสีสเมียร์สไลด์

                ขั้นตอนการย้อมสี Gran stain ประกอบด้วยสีพื้นฐาน ได้แก่สี crystal violet การใส่สารที่ช่วยให้สีติดดีขึ้น (mordant) Gram’s iodine การล้างสีพื้นฐานออก () ด้วย Alcohol – acetone และ การย้อมสีซ้ำ (Counterstain) ด้วยสี safranin หรือ basic fuchsin โดยมีขั้นตอนโดยทั่วไปดังนี้

1. 1.ใส่สี crytalลงบนสไลด์  ปล่อยทิ้งไว้ 1 นาที
2. 2.ล้างสีออกด้วยน้ำบริสุทธ์  (deionized water)
3. 3.ใส่ Gram’s iodine ลงบนสไลด์จนท่วมแล้ว ทิ้งไว้ 1 นาที
4. 4.ล้างอีกครั้งด้วยน้ำบริสุทธ์ เพื่อกำจัด Iodine
5. 5.หยด alcohol – acetone ลงบนบริเวณตัวอย่างที่ สเมียร์ ไว้บนสไลด์ เพื่อล้างสีส่วนเกินออก (ปกติใช้เวลาไม่เกิน 10 วินาที)
6. 6.ล้างสไลด์ด้วยน้ำบริสุทธ์เพื่อกำจัด alcohol – acetone ออกจากสเมียร์
7. 7.ใส่สี safranin หรือ basic fuchsin ลงให้ท่วมสไลด์ แล้วทิ้งไว้ 1 นาที
8. 8.ล้างสไลด์ด้วยน้ำบริสุทธ์เพื่อกำจัดสีส่วนเกิน แล้วปล่อยให้แห้งในอุณหภูมิห้อง
9. 9.นำมาตรวจหาแบคทีเรียด้วยกล้องจุลทรรศ กำลังขยาย1000เท่า แบคทีเรีย Gram positive จะติดสีม่วงแก่ส่วนแบคทีเรีย Gram negative จะติดสีชมพู

ข้อควรระวัง

1. 1.สเมียร์ที่หนาเกินไปจะทำให้ แบคทีเรีย ติดสีไม่แน่นอน โดยเฉพาะการติดสีเป็น Gram positive
2. 2.สเมียร์ที่เตรียมในสารละลายเข้มข้นมากเกินไป  (hypertonic) หรือ เจอจางมากเกินไป (hypotonic) รูปร่างเซลล์ของแบคทีเรียอาจเปลี่ยนไป
3. 3.สเมียร์ที่ทำให้แห้งด้วยความร้อนโดยตรง หรือใช้กล่องควบคุมอุณหภูมิที่อุณหภูมิสูงกว่า 60 °Cจะทำให้แบคทีเรียทั้งหมดติดสี  Gram negative
4. 4.แบคทีเรียบางชนิดอาจเปลี่ยนจาก Gram positive เป็น  Gram negative ได้ถ้าเก็บไว้ในอาหารเลี้ยงเชื้อนานเกินไป เช่น แบคทีเรียกลุ่ม Bacillus , Clostridium , Lactobacillus และ Staphylococcus เป็นต้น

 

  

 

 

 

 

 

 

 

 

เอกสารอ้างอิง

Kessy Pieru ; How wel do you know “The Gram Stain” Hardy Diagnostic (2016)

HbAIC ที่ควรรู้

                เม็ดเลือดแดงประกอบด้วยโมเลกุลของ hemoglobin เพื่อใช้ในการขนส่งออกซิเจนไปยังเนื้อเยื่อต่างๆของร่างกาย

น้ำตาลกลูโคส (glucose) ในเลือดจะจับตัวกับโมเลกุลของ hemoglobin เป็น “glycosylated hemoglobin” ที่เรียกว่า

HbAIC ถ้ามีน้ำตาล glucose ในเลือดมากจะมีปริมาณ HbAIC ปรากฏในเลือดมากเช่นกัน

                เนื่องจากน้ำตาล glucose ในเลือดจะมีการเปลี่ยนแปลงขึ้นลงในแต่ละชั่วโมง หรือแต่ละวันอยู่ตลอดเวลา เช่น

หลังกินอาหาร ปริมาณน้ำตาลในเลือดจะเพิ่มขึ้นขณะที่หลังออกกำลังกายน้ำตาลในเลือดจะลดลง ดังนั้นการวัดปริมาณ

น้ำตาลในเลือดเพื่อวินิจฉัยการเป็นโรคเบาหวานจึงจำเป็นต้องวัดขณะร่างกายไม่ได้รับอาหารมาแล้ว 8-12 ชั่วโมง หรือ

ที่เรียกว่า fasting blood sugar ในทางตรงข้ามเม็ดเลือดแดงมีอายุ 8-12 สัปดาห์ ดังนั้นการเปลี่ยนแปลงของระดับ HbAIC

จึงเกิดขึ้นทุกระยะ ประมาณ 10 สัปดาห์ จึงมีการเปลี่ยนแปลงขึ้นลงในแต่ละชั่วโมงหรือแต่ละวันน้อยมากส่งผลให้การวัดปริมาณ

HbAIC จึงใช้เป็นเครื่องมือในการวินิจฉัย และ ติดตามสภาวะของผู้ป่วยโรคเบาหวานได้ดีและแม่นยำกว่าการใช้การวัดปริมาณ

น้ำตาลในเลือดโดยตรง นอกเหนือจากนั้นการวัดปริมาณ HbAIC ยังสามารถทำได้ตลอดเวลาโดยไม่จำเป็นต้องวัดหลังการอดอาหาร

8-12 ชั่วโมง เช่นเดียวกับการวัดปริมาณน้ำตาลในเลือด

การวินิจฉัยโรคเบาหวานโดยการวัดปริมาณ HbAIC

1.HbAIC น้อยกว่า                  6%                    =            ไม่เป็นโรคเบาหวาน

2.HbAIC สูงกว่า                     6.5%                 =            เป็นโรคเบาหวาน

3.HbAIC อยู่ระหว่าง                6.0-6.5%           =            มีความเสี่ยงต่อการเกิดโรคเบาหวาน (pre-diabetes)

4.กรณีที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคเบาหวาน และต้องได้รับการควบคุมอย่างเหมาะสมปริมาณ HbAIC ในเลือดจะต้องอยู่ในระดับ

   ต่ำกว่า7% ในการตรวจทุกๆ 3-6 เดือน

 

รัฐบาลเห็นชอบยุทธศาสตร์ชาติแก้ปัญหาเชื้อดื้อยา

                การประชุมคณะรัฐมนตรีเมื่อวันที่ 17 สิงหาคม 2559 มีมติเห็นชอบแผนยุทธศาสตร์การจัดการดื้อยาต้านจุลชีพไทย พ.ศ. 2560-2564 ของกระทรวงสาธารณสุข เพื่อให้มีการยกระดับการทำงานให้สามารถหยุดยั้งปัญหาดื้อยาทั้งประเทศได้อย่างมีประสิทธิภาพ โดยตั้งเป้าว่าในปี 2564 จะมีการเจ็บป่วยจากเชื้อดื้อยาลดลงร้อยละ 50

 

 

                การดื้อยาของเชื้อแบคทีเรียที่สามารถปรับตัวจนกลายเป็น  super bug ที่ดื้อต่อยาปฏิชีวนะ หลายชนิดทำให้การรักษาไม่ได้ผลและผู้ป่วยเสียชีวิตซึ่งมีสาเหตุหลักมาจากปัจจัยที่สำคัญดังนี้

                1.การใช้ยาปฏิชีวนะรักษาโรคเล็กๆน้อยๆ อย่างพร่ำเพรื่อโดยไม่จำเป็น รวมทั้งการ ได้รับยาไม่ครบตามที่แพทย์สั่งและการได้รับยาที่มีประสิทธิภาพต่ำและขนาดไม่เหมาะสม ทำให้เชื้อแบคทีเรียบางส่วนสามารถพัฒนาเป็นเชื้อดื้อยาในร่างกาย และ แพร่กระจายสู่ภายนอก

                2.การใช้ยาปฏิชีวนะในสัตว์เลี้ยง มีข้อมูลจากการวิจัยชี้ว่าการให้ยาปฏิชีวนะผสมอาหารในสัตว์เลี้ยง เช่น เป็ด ไก่ หมู วัว จะช่วยเร่งการเติบโตของสัตว์ ทำให้มีการนำมาใช้อย่างแพร่หลาย ส่งผลให้มีการดื้อยาของเชื้อเกิดขึ้นและติดต่อสู่คนที่ทำงานใกล้ชิดกับสัตว์รวมทั้งมูลสัตว์ที่มีเชื้อดื้อยาแพร่กระจายลงในดิน ในแหล่งน้ำไปสู่พืชผักและผลไม้และเข้าสู่คนในที่สุด

 

มีรายงานเมื่อปี 2550 พบว่าผู้เสียชีวิตจากเชื้อดื้อยาทั่วโลกประมาณ 10ล้านคน สูงกว่าผู้เสียชีวิตจากโรคมะเร็ง (8ล้านคน) ในจำนวนนี้ผู้เสียชีวิตจากการดื้อยาร้อยละ 90 เป็นประชากรที่อาศัยอยู่ในทวีปเอเชีย และ แอฟริกา สำหรับประเทศไทย กระทรวงสาธารณสุข รายงานเมื่อปี 2556 พบว่าคนไทยติดเชื้อดื้อยาปฏิชีวนะกว่า 100,000 คน เสียชีวิต 38,000 คน โดยเชื้อดื้อยาและพบบ่อยในโรงพยาบาลมี 6 ชนิดได้แก่

1.Escherichia coli ทำให้เกิดโรคติดเชื้อระบบทางเดินปัสสาวะ และ ทางเดินอาหาร

2.Klebsiella pneumoniae ทำให้เกิดโรคระบบทางเดินหายใจ และโรคปอดอักเสบ

3.Acinetobacter baumannii ทำให้เกิดโรคติดเชื้อระบบทางเดินหายใจ ปอดบวม และ เข้าสู่กระแสเลือด

4.Pseudomonas aeruginosa ทำให้ติดเชื้อในหลายระบบของร่างกาย โรคเฉพาะ โรคปอดบวมและเข้าสู่กระแสเลือด

5.Staphylococcus aureus ทำให้เกิดโรคติดเชื้อในเกือบทุกระบบของร่างกาย

6.Mycobacterium tuberculosis ทำให้เกิดโรควัณโรคในหลายระบบของร่างกาย เป็นเชื้อที่เริ่มมีความสำคัญมากขึ้นเนื่องจากประเทศไทยปัจจุบันพบเชื้อวัณโรคดื้อยาร้อยละ 3-5

 

เชื้อดื้อยาทำให้เกิดความสูญเสียทางเศรษฐกิจ เป็นจำนวนมากในแต่ละปี โดยรายงานข้อมูลของสำนักงานนิเทศ และ ประชาสัมพันธ์กระทรวงสาธารณสุข ปี 2556 สรุปไว้ดังนี้

               

 

1.อัตราติดเชื้อดื้อยาปฏิชีวนะ 2.อัตราการเสียชีวิต 3.ผู้ป่วยต้องนอนโรงพยาบาลนานขึ้น 4.มูลค่าปฏิชีวนะ 5.ความสูญเสียทางเศรษฐกิจ

กว่า 100,000 คน        38,481 คน        3.24 ล้านวัน กว่า 10,000 ล้านบาท 2,535-6084 ล้านบาท

 

MIC =    minimum inhibitory concentration (ปริมาณความเข้มข้นที่น้อยที่สุดของยาปฏิชีวนะ ที่ต้องใช้ในการ หยุดยั้งหรือกำจัดเชื้อแบคทีเรีย ชนิดใดชนิดหนึ่ง เพื่อให้ได้ผลการรักษาที่ดีที่สุด) โดยทั่วไปเป็นที่รู้ว่าการรักษาโรคจากการติดเชื้อแบคทีเรียที่จะได้ผลดีที่สุดประกอบด้วย

1.ต้องรู้ถึงชนิดของแบคทีเรียที่เป็นสาเหตุของโรค

2.ต้องรู้ชนิดของยาปฏิชีวนะที่สามารถหยุดยั้ง หรือ กำจัดแบคทีเรียที่มีประสิทธิภาพสูงสุด

เทคโนโลยีที่ใช้อยู่ในปัจจุบัน ขั้นตอนการวิเคราะห์ เพื่อหาชนิดของยาปฏิชีวนะนำมาให้ในการรักษาแบ่งออกเป็น 3 ส่วนคือ การเพาะเชื้อแบคทีเรีย(culturing)การทดสอบเพื่อจำแนกชนิดของแบคทีเรีย (identification) และการ ทดสอบเพื่อวิเคราะห์ยาปฏิชีวนะที่สามารถฆ่าเชื้อแบคทีเรียได้ (sensitivity testing) วิธีการที่ใช้อยู่ในปัจจุบันมีข้อด้อยที่ต้องใช้เวลาค่อนข้างมาก และไม่สามารถระบุ ขนาดของยาปฏิชีวนะ ที่จะให้ผลการรักษาที่ดีที่สุดในผู้ป่วยแต่ละคน

 

ปัจจุบันได้มีการพัฒนาเทคโนโลยีใหม่ที่สามารถลดเวลาและขั้นตอนดังกล่าวแล้วได้ด้วยเครื่อง VITEK 2 Automate โดย เครื่องจะรวมขั้นตอนการวินิจฉัยเชื้อแบคทีเรีย และ การวิเคราะห์ ชนิดของยาปฏิชีวนะมารวมกันทำให้สามารถลดเวลาลงได้มากพร้อมๆกันนอกจากจะบอกชนิดของยาปฏิชีวนะที่มีประสิทธิภาพสูงสุดในการรักษาแล้วยังบอกถึงขนาดของยาปฏิชีวนะที่น้อยที่สุดที่จะให้ผลการรักษาที่ดีที่สุดได้ (antibiotic susceptibility)

การวิเคราะห์ที่เครื่อง VITEK 2 Automate สามารถทำได้ เช่น

1.จำแนกชื้อ Gram Negative Bacteria ได้ 159 spp.

2.จำแนกชื่อ Gram Positive Bacteria ได้ 123 spp.

3.สามารถจำแนกเชื้อแบคทีเรียที่ปกติต้องใช้วิธีพิเศษ เช่น Streptococcus suis , Francisella tularensis, yeast,anaerobic,hacek group ได้

4.รายงานผลเป็น MIC ที่จะช่วยให้แพทย์ สามารถเลือกชนิดของยาปฏิชีวนะที่มีประสิทธิภาพดีที่สุดในการรักษาผู้ป่วย และ               ลดโอกาสการดื้อยาของเชื้อแบคทีเรียอย่างได้ผล

 

บริษัทกรุงเทพพยาธิ-แลป จำกัด ได้ทดลองนำเครื่อง VITEK 2 มาใช้บริการตั้งแต่ปลายปี 2559 ขณะนี้สามารถให้บริการได้อย่างเต็มรูปแบบแล้ว และ เชื่อมั่นว่าจะเป็นประโยชน์ต่อแพทย์และผู้ป่วยโดยตรง และ เป็นส่วนหนึ่งที่จะตอบสนองต่อแผนยุทธศาสตร์การจัดการดื้อยาต้านจุลชีพของกระทรวงสาธารณสุขได้