วัคซีน HPV ควรฉีดหรืไม่ควรฉีด

 

                ไวรัส HPV (Human papilloma virus) มีหลายสายพันธ์แต่มี 2 สายพันธุ์ ได้แก่ สายพันธุ์ HPV16 และ

HPV18 ที่ผู้ติดเชื้อมีความเสี่ยงที่จะเกิดโรคมะเร็งปากมดลูก (cervical cancer) สูงถึง 70-75% ส่วนอีก 2 สายพันธุ์ คือ

HPV6 และ HPV11 เป็นสาเหตุของการเกิดหูดหงอนไก่บริเวณอวัยวะสืบพันธุ์  (genital warts) โรคมะเร็งปากมดลูกจัด

เป็นโรคมะเร็งที่เป็นสาเหตุของการเสียชีวิตในสตรีเป็นอันดับที่ 4 รองจากโรคมะเร็งตับ โรคมะเร็งปอด และโรคมะเร็งเต้านม

วัคซีน HPV ได้ถูกนำมาใช้ในประเทศไทยตั้งแต่ปี 2549 และถูกบรรจุให้อยู่ในแผนการควบคุมโรคมะเร็งแห่งชาติ ระยะแรก

มีการให้วัคซีนแก่นักเรียนระดับมัธยมปีที่ 5 ทั้งประเทศจำนวน 400,000 คน เนื่องจากองค์การอนามัยโลก (WHO) รายงานว่า

วัคซีนมีผลดีกับสตรีอายุ 9-14 ปี ซึ่งจะให้ผลการป้องกันการติดเชื้อ HPV ได้ถึง 90%

 

                วัคซีน HPV มีทั้งชนิดที่ป้องกันไวรัส 2 สายพันธุ์  (HPV16 และ HPV18) หรือ bivalent และที่ป้องกันทั้ง 4 สายพันธุ์

(quadrivalent) สำหรับสตรีอายุต่ำกว่า 15 ปี ต้องได้รับวัคซีน 2 ครั้ง หลังการฉีดวัคซีนครั้งแรก 6 เดือน ส่วนสตรีอายุเกิน 15 ปี

จะต้องได้รับการฉีด 3 ครั้ง ได้แก่ ครั้งที่ 2 หลังการฉีดครั้งแรก 1-2 เดือน และ อีกครั้งหลังฉีดครั้งแรก 6 เดือน

 

 

                แม้ว่า วัคซีน HPV จะมีประสิทธิภาพสูงในการป้องกันโรคมะเร็งปากมดลูก แต่อาการข้างเคียง (side effects) จากการ

ได้รับวัคซีนก็มีอยู่เช่นกันที่พบบ่อย ได้แก่ เจ็บ บวม แดง และคัน บริเวณที่ฉีดวัคซีน แต่โดยทั่วไปก็จะหายได้เอง อาการอื่นๆที่พบบ่อย

เช่น ได้แก่มีไข้ ปวดหัว คลื่นไส้ อาเจียน อ่อนเพลีย และมีผื่นแดง แต่อาการเหล่านั้นจะหายได้เองเช่นกัน ส่วนอาการแพ้วัคซีนที่รุนแรง

จนถึงแก่การเสียชีวิตพบได้น้อยมาก ประมาณ 2.6 ใน 10,000 จากข้อมูลนี้ทำให้รัฐบาลญี่ปุ่นระงับการแนะนำให้ฉีดวัคซีนให้แก่นักเรียน

สำหรับประเทศไทยกระทรวงสาธารณะสุขแนะนำให้การฉีดวัคซีนเป็นไปตามความสมัครใจ พ่อ แม่ หรือผู้ปกครองจะเป็นผู้ตัดสินใจว่า

จะให้ลูกได้รับการฉีดวัคซีนหรือไม่

HbAIC ที่ควรรู้

                เม็ดเลือดแดงประกอบด้วยโมเลกุลของ hemoglobin เพื่อใช้ในการขนส่งออกซิเจนไปยังเนื้อเยื่อต่างๆของร่างกาย

น้ำตาลกลูโคส (glucose) ในเลือดจะจับตัวกับโมเลกุลของ hemoglobin เป็น “glycosylated hemoglobin” ที่เรียกว่า

HbAIC ถ้ามีน้ำตาล glucose ในเลือดมากจะมีปริมาณ HbAIC ปรากฏในเลือดมากเช่นกัน

                เนื่องจากน้ำตาล glucose ในเลือดจะมีการเปลี่ยนแปลงขึ้นลงในแต่ละชั่วโมง หรือแต่ละวันอยู่ตลอดเวลา เช่น

หลังกินอาหาร ปริมาณน้ำตาลในเลือดจะเพิ่มขึ้นขณะที่หลังออกกำลังกายน้ำตาลในเลือดจะลดลง ดังนั้นการวัดปริมาณ

น้ำตาลในเลือดเพื่อวินิจฉัยการเป็นโรคเบาหวานจึงจำเป็นต้องวัดขณะร่างกายไม่ได้รับอาหารมาแล้ว 8-12 ชั่วโมง หรือ

ที่เรียกว่า fasting blood sugar ในทางตรงข้ามเม็ดเลือดแดงมีอายุ 8-12 สัปดาห์ ดังนั้นการเปลี่ยนแปลงของระดับ HbAIC

จึงเกิดขึ้นทุกระยะ ประมาณ 10 สัปดาห์ จึงมีการเปลี่ยนแปลงขึ้นลงในแต่ละชั่วโมงหรือแต่ละวันน้อยมากส่งผลให้การวัดปริมาณ

HbAIC จึงใช้เป็นเครื่องมือในการวินิจฉัย และ ติดตามสภาวะของผู้ป่วยโรคเบาหวานได้ดีและแม่นยำกว่าการใช้การวัดปริมาณ

น้ำตาลในเลือดโดยตรง นอกเหนือจากนั้นการวัดปริมาณ HbAIC ยังสามารถทำได้ตลอดเวลาโดยไม่จำเป็นต้องวัดหลังการอดอาหาร

8-12 ชั่วโมง เช่นเดียวกับการวัดปริมาณน้ำตาลในเลือด

การวินิจฉัยโรคเบาหวานโดยการวัดปริมาณ HbAIC

1.HbAIC น้อยกว่า                  6%                    =            ไม่เป็นโรคเบาหวาน

2.HbAIC สูงกว่า                     6.5%                 =            เป็นโรคเบาหวาน

3.HbAIC อยู่ระหว่าง                6.0-6.5%           =            มีความเสี่ยงต่อการเกิดโรคเบาหวาน (pre-diabetes)

4.กรณีที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคเบาหวาน และต้องได้รับการควบคุมอย่างเหมาะสมปริมาณ HbAIC ในเลือดจะต้องอยู่ในระดับ

   ต่ำกว่า7% ในการตรวจทุกๆ 3-6 เดือน

Super-malaria

            ปี 2558 มีผู้ป่วยโรคมาลาเรียทั่วโลก 212 ล้านคน การระบาดส่วนใหญ่พบในทวีป แอฟริกา ซึ่งมีผู้ที่เสียชีวิตส่วนใหญ่กว่า 90%

เกิดขึ้นในทวีปแอฟริกา สำหรับในประเทศแถบเอเชียตะวันออกเฉียงใต้มีการพบผู้ป่วยโรค มาลาเรีย อยู่เกือบทุกประเทศ ยาที่ได้ผลดีในการรักษาโรคมาลาเรีย

คือ อาร์ทิมิสินิน (artemisinin) ปัจจุบันมีรายงานพบว่า เชื้อมาลาเรีย ที่ต้านยา อาร์ทิมิสินิน ซึ่งให้ชื่อว่า ซุปเปอร์มาลาเรีย ได้มีการแพร่กระจายมากขึ้น

โดย เริ่มจากมีการพบในประเทศกัมพูชา ต่อมามีการแพร่กระจายเข้าไปใน สปป.ลาว เวียดนาม รวมทั้งประเทศไทย เนื่องจากเชื้อซุปเปอร์มาลาเรียต้านยาทุกชนิด

ที่ใช้ในการรักษา องค์การอนามัยโลก กำลังวิตกว่าถ้าเชื้อนี้ระบาดเข้าไปในทวีปแอฟริกา ซึ่งเป็นแหล่งระบาดใหญ่ที่สุดของโรคมาลาเรีย จะทำให้ไม่สามารถควบคุมโรค

ได้ในอนาคต ถ้าไม่มีการค้นพบยาใหม่เกิดขึ้น

D-Dimers Assay

                ขบวนการแข็งตัวของเลือด มีความสำคัญในการที่จะหยุดยั้งการไหลของเลือด เมื่อมีการบาดเจ็บของอวัยวะต่างๆของร่างกายเกิดขึ้น

ขณะเดียวกันการแข็งตัวของเลือดก็อาจก่อให้เกิดอันตรายร้ายแรงถึงแก่ชีวิตได้ กรณีที่การแข็งตัวของเม็ดเกิดขึ้นในเส้นเลือด เนื่องจากก้อนของเม็ดเลือด

ที่แข็งตัวถูกกระแสการไหลของเลือดนำไปสู่เส้นเลือดต่างๆได้ทั่วร่างกาย  เข้าไปอุดตันเส้นเลือดขนาดเล็ก  เข้าขัดขวางการไหลของเลือดที่หล่อเลี้ยงอวัยวะ

ที่สำคัญ เช่น สมอง และ หัวใจ ทำให้ผู้ป่วยมีอาการอัมพาตหรือหัวใจวายเฉียบพลัน หรือบางกรณีก้อนเม็ดเลือดที่แข็งตัวเกิดขึ้นในบริเวณเส้นเลือดดำใหญ่

ตามแขน ขา ก้อนเม็ดเลือดที่แข็งตัวถูกกระแสเลือดพัดพามาอุดตันเส้นเลือดในปอดส่งผลกระทบต่อระบบการหายใจ

                D-Dimers เกิดขึ้นจากขบวนการแข็งตัวของเลือด ขณะมีการสลายตัวของ fibrinogen และ fibrin ซึ่งปริมาณของ D-Dimers ในกระแสเลือดสามารถ

ตรวจวิเคราะห์ได้หลายวิธี อาทิเช่น ELISA, Immunofluorescence Chemiluminescence  และ  Latex enhanced immunoturbidimetric immunoassay

เป็นต้น แต่ละวิธีก็มีความไว (sensitivity)  และ  ความแม่นยำ  (specificity)  ใกล้เคียงกัน

                D- Dimers เป็นตัวบ่งชี้ทางชีวภาพ (biomaskers) ที่สำคัญในการวินิจฉัยโรคหลายอย่าง อาทิเช่น การอุดตันของเส้นเลือดดำ 

( deep venous thrombosis  หรือ  DVT ) การอุดตันของเส้นเลือดในปอด  (pulmonary embolism  หรือ  PE ) นอกจากนั้นปริมาณของ

D- Dimers  ในเลือดจะสูงขึ้นในกรณีอื่นๆได้ด้วย  เช่น  coronary artery disease , cancer, trauma , pregnancy , infection , renal disease ,

recent surgical procedures , advanced age etc.  อย่างไรก็ตามปริมาณ  D- Dimers ที่ตรวจพบในกระแสโลหิตจะมีความจำเพาะ  ( specificity ) 

กับโรค  DVT  และ PE  มากกว่าโรคอื่นๆ  

 

น้ำมันหมูจะกลับมา

คนไทยใช้น้ำมันหมู (lard) ในการประกอบอาหารมานานหลายชั่วอายุคน แต่เมื่อประมาณ 30-40 ปี ที่แล้วมีข้อมูลข่าวสารระบุว่าน้ำมันหมู มีความเป็นอันตรายต่อสุขภาพควรใช้น้ำมันพืช (vegetable oil) ในการประกอบอาหารแทนจนทำให้แทบทุกครัวเรือน เปลี่ยนมาใช้น้ำมันพืช แต่ปัจจุบันมีข้อมูลที่มากขึ้นว่าน้ำมันพืชก็มีอันตรายต่อสุขภาพไม่น้อยไปกว่าน้ำมันหมูเช่นกัน ดังนั้นจึงต้องมาทำความเข้าใจโครงสร้างทางโมเลกุลของน้ำมันและความแตกต่างระหว่างน้ำมันจากสัตว์และน้ำมันจากพืช  โดยทั่วไปโมเลกุลของน้ำมันประกอบด้วยไขมัน 2 ชนิด ได้แก่ ไขมันอิ่มตัว (saturated fatty acid) และไขมันไม่อิ่มตัว (unsaturated fatty acid) ซึ่งแบ่งออกเป็น อีก 2 ชนิดคือ ไขมันไม่อิ่มตัวชนิดที่มีการจับกันของโมเลกุลไขมันหลายคู่ (polyunsaturated fatty acid) และไขมันไม่อิ่มตัวชนิดที่มีการจับกันของโมเลกุลของไขมันเพียงคู่เดียว (monounsaturated fatty acid)

 

เนื่องจากน้ำมันจากสัตว์ประกอบไปด้วยไขมันอิ่มตัวเป็นส่วนใหญ่ซึ่งเมื่อนำมาประกอบอาหารจะมีปริมาณกรดไขมัน (fatty acid) สูงซึ่งจะเข้าไปกระตุ้นให้ร่างกายสร้างโคเลสเตอร์รอล(cholesterol) ชนิดเลว หรือ LDL มากขึ้น ซึ่ง LDL นี้จะนำโคเลสเตอร์รอลเข้าไปเกาะในเส้นเลือดหัวใจทำให้เส้นเลือดหัวใจอุดตันเกิดเป็นโรคหัวใจ (coronary artery disease)

น้ำมันจากพืชประกอบด้วยไขมันชนิดไม่อิ่มตัวเป็นส่วนใหญ่จึงถือได้ว่าเป็นอันตรายต่อสุขภาพน้อยกว่า แต่น้ำมันพืชมีความคงตัวน้อยกว่าน้ำมันจากสัตว์จึงจำเป็นต้องเติมสารบางอย่างลงไปเพื่อให้มีความคงตัวมากขึ้น สารนั้นก่อให้เกิดไขมันทรานส์ (transfat) ซึ่งไขมันทรานส์นี้เป็นอันตรายต่อสุขภาพเช่นกัน เนื่องจากเมื่อนำมาประกอบอาหารจะปล่อยอนุมูลอิสระ (free radicals) ออกมาเมื่อถูกความร้อน ซึ่งอนุมูลอิสระนี้เป็นสารก่อมะเร็งโดยเฉพาะถ้าน้ำมันถูกนำมาใช้ซ้ำก็จะเกิดอนุมูลอิสระมากขึ้น ซึ่งอนุมูลอิสระนี้จัดเป็นสารก่อมะเร็งที่สำคัญ

โดยสรุปทั้งน้ำมันพืชและน้ำมันสัตว์ต่างก็มีทั้งประโยชน์และโทษเช่นเดียวกันดังนั้นข้อแนะนำในการใช้น้ำมันประกอบอาหารคือ น้ำมันพืชใช้สำหรับการผัดหรือทอดที่ใช้ความร้อนไม่สูงมากและห้ามใช้ซ้ำ ส่วนน้ำมันสัตว์เหมาะสำหรับการใช้ทอดที่ต้องการความร้อนสูง (deep frying)

ข้อมูลที่มีจากรายงานผลการวิจัยล่าสุดพบว่า ความเชื่อที่ว่าไขมันอิ่มตัวเป็นสาเหตุของโรคหัวใจนั้นไม่เป็นความจริง ไขมันอิ่มตัวธรรมชาติไม่ใช่สาเหตุของโรคหัวใจ ตรงกันข้ามไขมันทรานส์กลับมีอันตรายมากกว่าเนื่องจากนอกเหนือจากมันจะปล่อยอนุมูลอิสระที่เป็นสาเหตุของโรคมะเร็งแล้ว มันยังมีส่วนสำคัญที่ไปเพิ่ม โคเลสเตอร์รอลชนิดเลว (LDL) และลดโคเลสเตอร์รอลชนิดดี (HDL) ด้วย

The Dietary Guidelines Advisory Committee (DGAC) สหรัฐอเมริกา ได้ประกาศว่า โคเลสเตอร์รอล ในน้ำมันหมูแท้จริงแล้วไม่ได้มีความสัมพันธ์กับโรคหลอดเลือดหัวใจแต่อย่างใด ในทางกลับกันมันมีประโยชน์ต่อร่างกายขณะที่ไขมันทรานส์ที่มีอยู่ในน้ำมันพืชเป็นอันตรายต่อสุขภาพมากกว่า นอกจากจะเพิ่มความเสี่ยงของการเกิดโรคมะเร็งแล้วยังเป็นสาเหตุของโรคหลอดเลือดมากกว่าน้ำมันหมูซึ่งปัจจุบันไขมันทรานส์พบในอาหารมากมาย เช่น มันฝรั่งทอด โดนัท คุกกี้ เนยถั่ว เนยเทียม (margarine) ครีมเทียม เค้ก ขนมกรุปกรอบ เป็นต้น

 องค์การอาหารและยาของสหรัฐได้ประกาศอย่างเป็นทางการแล้วว่า อีก 3 ปี ข้างหน้าจะห้ามใช้น้ำมันพืชเนื่องจากมีไขมันทรานส์สูง

 

 

 

MIC กับการแก้ปัญหาเชื้อดื้อยาปฏิชีวนะ

 

รัฐบาลเห็นชอบยุทธศาสตร์ชาติแก้ปัญหาเชื้อดื้อยา

                การประชุมคณะรัฐมนตรีเมื่อวันที่ 17 สิงหาคม 2559 มีมติเห็นชอบแผนยุทธศาสตร์การจัดการดื้อยาต้านจุลชีพไทย พ.ศ. 2560-2564 ของกระทรวงสาธารณสุข เพื่อให้มีการยกระดับการทำงานให้สามารถหยุดยั้งปัญหาดื้อยาทั้งประเทศได้อย่างมีประสิทธิภาพ โดยตั้งเป้าว่าในปี 2564 จะมีการเจ็บป่วยจากเชื้อดื้อยาลดลงร้อยละ 50

 

 

                การดื้อยาของเชื้อแบคทีเรียที่สามารถปรับตัวจนกลายเป็น  super bug ที่ดื้อต่อยาปฏิชีวนะ หลายชนิดทำให้การรักษาไม่ได้ผลและผู้ป่วยเสียชีวิตซึ่งมีสาเหตุหลักมาจากปัจจัยที่สำคัญดังนี้

                1.การใช้ยาปฏิชีวนะรักษาโรคเล็กๆน้อยๆ อย่างพร่ำเพรื่อโดยไม่จำเป็น รวมทั้งการ ได้รับยาไม่ครบตามที่แพทย์สั่งและการได้รับยาที่มีประสิทธิภาพต่ำและขนาดไม่เหมาะสม ทำให้เชื้อแบคทีเรียบางส่วนสามารถพัฒนาเป็นเชื้อดื้อยาในร่างกาย และ แพร่กระจายสู่ภายนอก

                2.การใช้ยาปฏิชีวนะในสัตว์เลี้ยง มีข้อมูลจากการวิจัยชี้ว่าการให้ยาปฏิชีวนะผสมอาหารในสัตว์เลี้ยง เช่น เป็ด ไก่ หมู วัว จะช่วยเร่งการเติบโตของสัตว์ ทำให้มีการนำมาใช้อย่างแพร่หลาย ส่งผลให้มีการดื้อยาของเชื้อเกิดขึ้นและติดต่อสู่คนที่ทำงานใกล้ชิดกับสัตว์รวมทั้งมูลสัตว์ที่มีเชื้อดื้อยาแพร่กระจายลงในดิน ในแหล่งน้ำไปสู่พืชผักและผลไม้และเข้าสู่คนในที่สุด

 

มีรายงานเมื่อปี 2550 พบว่าผู้เสียชีวิตจากเชื้อดื้อยาทั่วโลกประมาณ 10ล้านคน สูงกว่าผู้เสียชีวิตจากโรคมะเร็ง (8ล้านคน) ในจำนวนนี้ผู้เสียชีวิตจากการดื้อยาร้อยละ 90 เป็นประชากรที่อาศัยอยู่ในทวีปเอเชีย และ แอฟริกา สำหรับประเทศไทย กระทรวงสาธารณสุข รายงานเมื่อปี 2556 พบว่าคนไทยติดเชื้อดื้อยาปฏิชีวนะกว่า 100,000 คน เสียชีวิต 38,000 คน โดยเชื้อดื้อยาและพบบ่อยในโรงพยาบาลมี 6 ชนิดได้แก่

1.Escherichia coli ทำให้เกิดโรคติดเชื้อระบบทางเดินปัสสาวะ และ ทางเดินอาหาร

2.Klebsiella pneumoniae ทำให้เกิดโรคระบบทางเดินหายใจ และโรคปอดอักเสบ

3.Acinetobacter baumannii ทำให้เกิดโรคติดเชื้อระบบทางเดินหายใจ ปอดบวม และ เข้าสู่กระแสเลือด

4.Pseudomonas aeruginosa ทำให้ติดเชื้อในหลายระบบของร่างกาย โรคเฉพาะ โรคปอดบวมและเข้าสู่กระแสเลือด

5.Staphylococcus aureus ทำให้เกิดโรคติดเชื้อในเกือบทุกระบบของร่างกาย

6.Mycobacterium tuberculosis ทำให้เกิดโรควัณโรคในหลายระบบของร่างกาย เป็นเชื้อที่เริ่มมีความสำคัญมากขึ้นเนื่องจากประเทศไทยปัจจุบันพบเชื้อวัณโรคดื้อยาร้อยละ 3-5

 

เชื้อดื้อยาทำให้เกิดความสูญเสียทางเศรษฐกิจ เป็นจำนวนมากในแต่ละปี โดยรายงานข้อมูลของสำนักงานนิเทศ และ ประชาสัมพันธ์กระทรวงสาธารณสุข ปี 2556 สรุปไว้ดังนี้

               

 

1.อัตราติดเชื้อดื้อยาปฏิชีวนะ

2.อัตราการเสียชีวิต

3.ผู้ป่วยต้องนอนโรงพยาบาลนานขึ้น

4.มูลค่าปฏิชีวนะ

5.ความสูญเสียทางเศรษฐกิจ

กว่า 100,000 คน

       38,481 คน

       3.24 ล้านวัน

กว่า 10,000 ล้านบาท

2,535-6084 ล้านบาท

 

MIC จะแก้ปัญหาเชื้อดื้อยาได้อย่างไร

 

MIC =    minimum inhibitory concentration (ปริมาณความเข้มข้นที่น้อยที่สุดของยาปฏิชีวนะ ที่ต้องใช้ในการ หยุดยั้งหรือกำจัดเชื้อแบคทีเรีย ชนิดใดชนิดหนึ่ง เพื่อให้ได้ผลการรักษาที่ดีที่สุด) โดยทั่วไปเป็นที่รู้ว่าการรักษาโรคจากการติดเชื้อแบคทีเรียที่จะได้ผลดีที่สุดประกอบด้วย

1.ต้องรู้ถึงชนิดของแบคทีเรียที่เป็นสาเหตุของโรค

2.ต้องรู้ชนิดของยาปฏิชีวนะที่สามารถหยุดยั้ง หรือ กำจัดแบคทีเรียที่มีประสิทธิภาพสูงสุด

เทคโนโลยีที่ใช้อยู่ในปัจจุบัน ขั้นตอนการวิเคราะห์ เพื่อหาชนิดของยาปฏิชีวนะนำมาให้ในการรักษาแบ่งออกเป็น 3 ส่วนคือ การเพาะเชื้อแบคทีเรีย(culturing)การทดสอบเพื่อจำแนกชนิดของแบคทีเรีย (identification) และการ ทดสอบเพื่อวิเคราะห์ยาปฏิชีวนะที่สามารถฆ่าเชื้อแบคทีเรียได้ (sensitivity testing) วิธีการที่ใช้อยู่ในปัจจุบันมีข้อด้อยที่ต้องใช้เวลาค่อนข้างมาก และไม่สามารถระบุ ขนาดของยาปฏิชีวนะ ที่จะให้ผลการรักษาที่ดีที่สุดในผู้ป่วยแต่ละคน

 

ปัจจุบันได้มีการพัฒนาเทคโนโลยีใหม่ที่สามารถลดเวลาและขั้นตอนดังกล่าวแล้วได้ด้วยเครื่อง VITEK 2 Automate โดย เครื่องจะรวมขั้นตอนการวินิจฉัยเชื้อแบคทีเรีย และ การวิเคราะห์ ชนิดของยาปฏิชีวนะมารวมกันทำให้สามารถลดเวลาลงได้มากพร้อมๆกันนอกจากจะบอกชนิดของยาปฏิชีวนะที่มีประสิทธิภาพสูงสุดในการรักษาแล้วยังบอกถึงขนาดของยาปฏิชีวนะที่น้อยที่สุดที่จะให้ผลการรักษาที่ดีที่สุดได้ (antibiotic susceptibility)

การวิเคราะห์ที่เครื่อง VITEK 2 Automate สามารถทำได้ เช่น

1.จำแนกชื้อ Gram Negative Bacteria ได้ 159 spp.

2.จำแนกชื่อ Gram Positive Bacteria ได้ 123 spp.

3.สามารถจำแนกเชื้อแบคทีเรียที่ปกติต้องใช้วิธีพิเศษ เช่น Streptococcus suis , Francisella tularensis, yeast,anaerobic,hacek group ได้

4.รายงานผลเป็น MIC ที่จะช่วยให้แพทย์ สามารถเลือกชนิดของยาปฏิชีวนะที่มีประสิทธิภาพดีที่สุดในการรักษาผู้ป่วย และ               ลดโอกาสการดื้อยาของเชื้อแบคทีเรียอย่างได้ผล

 

บริษัทกรุงเทพพยาธิ-แลป จำกัด ได้ทดลองนำเครื่อง VITEK 2 มาใช้บริการตั้งแต่ปลายปี 2559 ขณะนี้สามารถให้บริการได้อย่างเต็มรูปแบบแล้ว และ เชื่อมั่นว่าจะเป็นประโยชน์ต่อแพทย์และผู้ป่วยโดยตรง และ เป็นส่วนหนึ่งที่จะตอบสนองต่อแผนยุทธศาสตร์การจัดการดื้อยาต้านจุลชีพของกระทรวงสาธารณสุขได้

 

            องค์การอนามัยโลกจัดไวรัสตับอักเสบบี (HepB) เป็นปัญหาทางสาธารณสุขที่สำคัญของโลกเนื่องจากผู้ได้รับเชื้อมีความเสี่ยงสูง จากการเสียชีวิตด้วยโรคตับแข็ง และ มะเร็งตับ ประมาณว่า ทั่วโลกมีผู้ติดเชื้อไวรัสตับอักเสบ บีเรื้อรัง 240 ล้านคน และทุกปีมีผู้เสียชีวิตด้วยโรคตับแข็งและมะเร็งตับไม่น้อยกว่า 686,000 คน

                สำหรับประเทศไทยมีรายงานผู้ติดเชื้อไวรัสตับอักเสบ บีประมาณ 3 ล้านคน  ในจำนวนนั้น 90-95 % อยู่ในสภาวะ ติดเชื้อเฉียบพลัน สามารถรักษาได้ ส่วนอีก 5-10 % อยู่ในสภาวะติดเชื้อเรื้อรัง ซึ่งจะนำไปสู่โรคตับแข็ง และโรคมะเร็งตับ ซึ่งเป็นสาเหตุการเสียชีวิตได้

                ผู้ที่ติดเชื้อไวรัสตับอักเสบ บีจะมีไวรัสอยู่ในกระแสเลือด และในน้ำคัดหลั่งต่างๆของร่างกายดังนั้นการติดต่อจึงเกิดได้หลายช่องทาง เช่น การได้รับเลือดจากผู้ที่ติดเชื้อจากการรักษา การใช้เข็มฉีดยาร่วมกัน การสัก การใช้มีดโกนร่วมกัน เป็นต้น นอกจากนั้นไวรัสยังสามารถติดต่อทางเพศสัมพันธ์ และ จากแม่ที่ติดเชื้อสู่ทารกขณะคลอด ด้วย

ข้อมูลของปี 2555 พบว่า ชายไทยเป็นมะเร็งตับ และ มะเร็งท่อน้ำดี เป็นอันดับ 3 รองจากมะเร็งปอดและมะเร็งลำไส้ใหญ่ ขณะที่หญิงไทยมะเร็งตับเป็นอันดับ 5 รองจากมะเร็งเต้านม มะเร็งปากมดลูก มะเร็งลำไส้ใหญ่ และ มะเร็งปอด

                วิธีป้องกันการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบ บีทำได้หลายวิธี โดยเฉพาะ จะต้องลดความเสี่ยงจากการติดเชื้อดังกล่าวแล้ว ผู้หญิงมีครรภ์ควรได้รับการตรวจสภาวะการติดเชื้อไวรัสเพื่อป้องกันไม่ให้มีการติดเชื้อทารกขณะคลอดและทารกที่คลอดจากแม่ที่ติดเชื้อไวรัสต้องได้รับการฉีกวัคซีนเพื่อได้รับ แอนติบกระตุ้นให้ร่างกายสร้างภูมิคุ้มกัน ต้านไวรัสทันที่ที่คลอดเพื่อกำจัดไวรัส สำหรับผู้ใหญ่ทุกคนควรได้รับการฉีกวัคซีน ปัจจุบันการตรวจเลือด ทางห้องปฏิบัติการสามารถบอกได้ว่าควรได้รับการฉีดวัคซีนหรือไม่หรือควรได้รับการดูแลอย่างไรถ้ามีการติดเชื้อแล้ว เป็นต้น การฉีดวัคซีนอย่างน้อย 3 เข็ม ในช่วงเวลา 6 เดือน  หรือ 4 เข็มในเวลา 1 ปี วัคซีนมีประสิทธิภาพสูงถึง 95 % และสามารถป้องกันการติดเชื้อได้นาน 5 ปี หลังจากนั้นจึงควรมีการฉีดกระตุ้นซ้ำทุก 5 ปี  เพื่อกระตุ้นให้ร่างกายสร้างภูมิคุ้มกันต้านการติดเชื้อไวรัสอย่างต่อเนื่อง

 

        ไวรัสที่เป็นสาเหตุของโรคตับอักเสบ ปัจจุบัน เรารู้แล้วว่ามีอย่างน้อย  5ชนิด ได้แก่ Hep A , Hep B , Hep C , Hep D และ Hep E ข้อมูลจากองค์การอนามัยโลกพบว่า HepA , Hep E ติดต่อ ผ่าน ทางอาหาร และน้ำที่ปนเปื้อนเชื้อไวรัส ขณะที่  HepB , Hep C และ HepD  ติดต่อผ่านทางเลือด ทางเพศสัมพันธ์ และถ่ายทอดจากแม่สู่ลูก

                ไวรัสตับอักเสบ เป็นสาเหตุของการเสียชีวิตของผู้คนมากกว่าโรคเอดส์ วัณโรค รวมทั้งโรคมาลาเรีย รายงาน ขององค์การอนามัยโลกพบว่า มีผู้เสียชีวิตจากโรคไวรัสตับอักเสบเพิ่มขึ้น 63% จาก 890,000 ราย ในปี 2533  เป็น 1.45 ล้านรายในปี 2556 ขณะที่มีผู้เสียชีวิตด้วยโรคเอดส์  1.3 ล้านราย วัณโรค 1.4 ล้านราย และ โรคมาลาเรีย 850,000 ราย ในจำนวนนี้ 96 % มีสาเหตุจากการติดเชื้อ Hep B และ Hep C ผู้เสียชีวิตด้วยโรคไวรัสตับอักเสบส่วนใหญ่อยู่ในประเทศแถบเอเชียตะวันออก และ เอเชียใต้

                ปัจจุบันเรามีวัคซีนป้องกันการติดเชื้อ Hep A และ HepB แล้ว แต่ยังไม่มีสำหรับ  HepC แต่ก็มีวิธีรักษาที่ได้ผลดีถึงแม้ว่าจะยังคงมีราคาสูง ประมาณว่าประชาชนกว่า 95% ไม่รู้ตัวเองว่าได้ติดเชื้อไวรัสตับอักเสบชนิดใดชนิดหนึ่งแล้ว เนื่องจากไม่มีการอาการของโรค และมากกว่า 95% ของผู้เสียชีวิตจากไวรัสตับอีกเสบมีสาเหตุจากการติดเชื้อ Hep B และHep C ดังนั้นเด็กทุกคนควรได้รับการฉีดวัคซีนตั้งแต่อายุยังน้อย เนื่องจากวัคซีนสามารถป้องกันการติดเชื้อได้นานอย่างน้อย 5 ปี ขณะที่ผู้ใหญ่ควรได้รับการตรวจเลือดเพื่อค้นหาสภาวะติดเชื้อไวรัสกรณีที่ไม่เคยได้รับเชื้อมาก่อนก็สามารถได้รับการฉีดวัคซีนได้ แต่ถ้ามีประวัติได้รับเชื้อ Hep B หรือ Hep C  ก็สามารถให้การรักษาเพื่อป้องกันการติดเชื้อเรื้อรังซึ่งจะนำไปสู่โรคมะเร็งตับ ซึ่งเป็นสาเหตุหลักของการเสียชีวิตจากการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบได้

 

 

Gram stain     ที่ต้องรู้

                Gram stain มีการค้นพบครั้งแรก โดย  Karl Friedlander และ มีการพัฒนาต่อจนถูกนำมาใช้อย่างแพร่หลาย โดย  Hans Christian  Gram  ในปี พ.ศ. 2427 รวมแล้วนานกว่า 130ปี วิธีนี้แยกแบคทีเรียออกเป็น 2 กลุ่ม ได้แก่ Gram negative เป็นแบคทีเรียที่มีสาร Peptidoglycan เคลือบอยู่บนผิวแบบบางๆ จึงถูกล้างออกได้ง่าย โดย Alcohol acetone ดังนั้น สีที่ย้อมเซลล์  (dye iodine complex) จึงหลุดออกมาด้วย จึงทำให้ผนังเซลล์ติดสีชมพู ขณะที่แบคทีเรียกลุ่ม Gram positive มี peptidoglycan เคลือบอยู่บนผิวหนามากล้างออกไม่ได้ด้วย Alcohol acetone เซลล์จึงติดสีม่วงเข้มของ  dye iodine complex

                Gram stain ใช้ไม่ได้กับ จุลินทรีย์ที่ไม่มีผนังเซลล์ เช่น  Mycoplasma และ Ureaplasma รวมทั้งกลุ่ม Spirochetes ที่ตรวจไม่ได้ด้วยกล้องจุลทรรศน์ปกติและจุลินทรีย์ที่มีชีวิตอยู่เฉพาะภายในเซลล์ของโฮสต์ เป็นต้น

 

วัสดุและอุปกรณ์ สำหรับการย้อม Gram stain

  1. 1.สไลด์จะต้องเช็คด้วย alcohol 95% เพื่อกำจัดไขมัน ฝุ่น และ จุลินทรีย์  ก่อนนำมาใช้ทุกครั้ง
  2. 2.สี Gram stain ต้องเก็บไม่ให้ถูกแสงโดยตรง
  3. 3.ใช้ไอโอดีนชนิดคงตัว  (Stabilized iodine) เนื่องจากไอโอดีนทั่วไปจะเสื่อมสภาพ ร้อยละ 60% ภายใน 30วันถ้าเก็บไว้ในอุณหภูมิห้อง ไอโอดีนที่เสื่อมสภาพจะส่งผลให้แบคทีเรียชนิด Gram positive ติดสีไม่ดี

 การเตรียมสเมียร์ (Smear preparation)

                ป้ายตัวอย่างที่จะทำสเมียร์บนสไลด์โดยหมุนเป็นวงกลมไม่ให้หนาหรือบางเกินไป สเมียร์ที่หนาเกินไปเมื่อย้อมแล้วอาจมองเซลล์ของแบคทีเรียได้ยาก และ การติดสีอาจไม่ชัดเจน กรณีที่ตัวอย่างเข้มข้นมาก อาจแก้ไขโดยการหยดน้ำบนสไลด์ 1-2 หยดเพื่อเจือจางตัวอย่างก่อนทำสเมียร์ ส่วน สเมียร์ที่บางเกินไปอาจตรวจไม่พบเชื้อแบคทีเรีย

                ก่อนที่จะนำสเมียร์มาย้อมสีจำเป็นต้องผ่านขั้นตอน Fixation เพื่อนฆ่าเชื้อแบคทีเรียป้องกันไม่ให้เซลล์แตกขณะย้อมสีและทำให้สเมียร์ติดบนสไลด์ไม่หลุดออกขณะย้อมสี

                สเมียร์ที่เตรียมเสร็จแล้วต้องทำให้แห้งในอากาศ (air dry) ไม่แนะนำให้ใช้ความร้อนโดยเฉพาะจากเปลวไฟโดยตรง เพราะจะทำให้เซลล์แตกหรือเสื่อมสภาพ การติดสีจะผิดเพี้ยน การใช้ตู้ควบคุมอุณหภูมิอาจทำได้แต่อุณหภูมิไม่ควรเกิน  60 °C สเมียร์ที่แห้งแล้วจึงนำมาผ่านขั้นตอน Fixation โดยสารเคมี โดยใช้ 95-100% alcohol  แช่สไลด์ไว้ 1-2 นาที ก่อนปล่อยให้แห้งในอากาศ โดยไม่ต้องล้างด้วยน้ำหรือใช้ความร้อน

 

การย้อมสีสเมียร์สไลด์

                ขั้นตอนการย้อมสี Gran stain ประกอบด้วยสีพื้นฐาน ได้แก่สี crystal violet การใส่สารที่ช่วยให้สีติดดีขึ้น (mordant) Gram’s iodine การล้างสีพื้นฐานออก () ด้วย Alcohol – acetone และ การย้อมสีซ้ำ (Counterstain) ด้วยสี safranin หรือ basic fuchsin โดยมีขั้นตอนโดยทั่วไปดังนี้

  1. 1.ใส่สี crytalลงบนสไลด์  ปล่อยทิ้งไว้ 1 นาที
  2. 2.ล้างสีออกด้วยน้ำบริสุทธ์  (deionized water)
  3. 3.ใส่ Gram’s iodine ลงบนสไลด์จนท่วมแล้ว ทิ้งไว้ 1 นาที
  4. 4.ล้างอีกครั้งด้วยน้ำบริสุทธ์ เพื่อกำจัด Iodine
  5. 5.หยด alcohol – acetone ลงบนบริเวณตัวอย่างที่ สเมียร์ ไว้บนสไลด์ เพื่อล้างสีส่วนเกินออก (ปกติใช้เวลาไม่เกิน 10 วินาที)
  6. 6.ล้างสไลด์ด้วยน้ำบริสุทธ์เพื่อกำจัด alcohol – acetone ออกจากสเมียร์
  7. 7.ใส่สี safranin หรือ basic fuchsin ลงให้ท่วมสไลด์ แล้วทิ้งไว้ 1 นาที
  8. 8.ล้างสไลด์ด้วยน้ำบริสุทธ์เพื่อกำจัดสีส่วนเกิน แล้วปล่อยให้แห้งในอุณหภูมิห้อง
  9. 9.นำมาตรวจหาแบคทีเรียด้วยกล้องจุลทรรศ กำลังขยาย1000เท่า แบคทีเรีย Gram positive จะติดสีม่วงแก่ส่วนแบคทีเรีย Gram negative จะติดสีชมพู

ข้อควรระวัง

  1. 1.สเมียร์ที่หนาเกินไปจะทำให้ แบคทีเรีย ติดสีไม่แน่นอน โดยเฉพาะการติดสีเป็น Gram positive
  2. 2.สเมียร์ที่เตรียมในสารละลายเข้มข้นมากเกินไป  (hypertonic) หรือ เจอจางมากเกินไป (hypotonic) รูปร่างเซลล์ของแบคทีเรียอาจเปลี่ยนไป
  3. 3.สเมียร์ที่ทำให้แห้งด้วยความร้อนโดยตรง หรือใช้กล่องควบคุมอุณหภูมิที่อุณหภูมิสูงกว่า 60 °Cจะทำให้แบคทีเรียทั้งหมดติดสี  Gram negative
  4. 4.แบคทีเรียบางชนิดอาจเปลี่ยนจาก Gram positive เป็น  Gram negative ได้ถ้าเก็บไว้ในอาหารเลี้ยงเชื้อนานเกินไป เช่น แบคทีเรียกลุ่ม Bacillus , Clostridium , Lactobacillus และ Staphylococcus เป็นต้น

 

  

 

 

 

 

 

 

 

 

เอกสารอ้างอิง

Kessy Pieru ; How wel do you know “The Gram Stain” Hardy Diagnostic (2016)